Приказ Минздрава Саратовской области от 02.07.2013 N 654 "О мероприятиях по предупреждению профессиональных заражений ВИЧ-инфекцией медицинского персонала учреждений здравоохранения области"
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 2 июля 2013 г. № 654
О МЕРОПРИЯТИЯХ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАРАЖЕНИЙ
ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА УЧРЕЖДЕНИЙ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОБЛАСТИ
В условиях сохраняющегося неблагополучия эпидемиологической обстановки по ВИЧ-инфекции (на начало 2013 года в области проживают 8931 человек ВИЧ-инфицированных с показателем пораженное населения 356,0 на 100 тыс.) и увеличения обращаемости за медицинской помощью указанных пациентов (ежегодно в стационары области госпитализируются более 2000 ВИЧ-инфицированных) остается реальным риск профессионального инфицирования вирусом иммунодефицита человека медицинских работников различных специальностей.
В 2012 году всего в лечебно-профилактических учреждениях области было зарегистрировано 69 аварийных ситуаций (в 2011 году - 41 случай). В числе пострадавших 17 медицинских работников работали с ВИЧ-инфицированными пациентами. В 15 случаях произошел укол иглой, в 1 случае - порез скальпелем, в 1 случае - попадание инфицированного материала на слизистую глаз.
Основными причинами "аварийных ситуаций" остаются неосторожность медицинских работников при выполнении манипуляций, нарушение техники выполнения сложных манипуляций, а также недостаточное использование современных одноразовых и других безопасных технологий.
В данных ситуациях необходимо правильно, четко и своевременно организовать проведение экстренных мероприятий по предупреждению профессионального заражения, включая профилактическое лечение с использованием антиретровирусных препаратов. Благодаря комплексу проводимых мероприятий случаев профессионального заражения медицинских работников ВИЧ-инфекцией на территории области не зарегистрировано.
В целях недопущения в лечебно-профилактических учреждениях области случаев профессионального заражения медицинских работников ВИЧ-инфекцией, а также во исполнение санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции" приказываю:
1. Руководителям органов управления и учреждений здравоохранения области:
1.1. Обеспечить незамедлительное проведение комплекса мероприятий по предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией при возникновении "аварийной ситуации" у медработников при оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированному пациенту (или пациенту с неизвестным ВИЧ-статусом) согласно требованиям п. 8.3 санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции" и методических рекомендаций по профилактике профессиональных заражений ВИЧ-инфекцией (приложение к данному приказу). Срок: постоянно.
1.2. Проводить инструктаж по технике безопасности и действиям при "аварийных ситуациях" при приеме сотрудников на работу и в дальнейшем 2 раза в год. Срок: постоянно
1.3. Обеспечить строгий учет "аварийных ситуаций", возникших при работе медицинского персонала, с составлением Акта о несчастном случае на производстве по форме Н-1 и предоставлением копии Акта в ГУЗ "Саратовский областной Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" (ГУЗ "Центр-СПИД"). Срок: постоянно.
1.4. Обеспечить наличие аптечек для профилактики профессионального заражения ВИЧ-инфекцией на рабочих местах медицинских работников, имеющих контакт с биоматериалом. Срок: постоянно.
1.5. Организовать своевременное обследование и лечение пострадавших медицинских работников в течение 2 часов после "аварийной ситуации" (не позднее 72 часов), включая ночное время, выходные и праздничные дни. Срок: постоянно.
1.6. Назначить ответственных лиц за получение экспресс-тестов на ВИЧ, за ведение учетной документации, за правильность постановки и оценки результатов экспресс-диагностики ВИЧ-инфекции. Предоставить списки ответственных лиц по учреждениям в ГУЗ "Центр-СПИД" и обеспечить дальнейшее их обучение на базе лаборатории ГУЗ "Центр-СПИД" (по согласованию). Срок: до 15.07.2013.
1.7. Обеспечить получение в ГУЗ "Центр-СПИД" экспресс-тестов на ВИЧ и антиретровирусных препаратов для экстренной профилактики ВИЧ-инфекции у медицинских работников при "аварийных ситуациях". Срок: постоянно.
1.8. Направить в ГУЗ "Центр-СПИД" ответственных лиц (доверенных врачей по ВИЧ/СПИДу или врачей-инфекционистов) с целью обучения их тактике проведения химиопрофилактики ВИЧ-инфекции. Срок: до 15.07.2013.
2. Главному врачу ГУЗ "Саратовский областной Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" (ГУЗ "Центр-СПИД") Потеминой Л.П.:
2.1. Обеспечить обучение специалистов, ответственных за проведение комплекса мероприятий по предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией при возникновении "аварийной ситуации" у медицинских работников. Срок: до 31.07.2013.
2.2. Обеспечить неснижаемый запас диагностических экспресс-тестов на ВИЧ и антиретровирусных препаратов для экстренной профилактики ВИЧ-инфекции при "аварийных ситуациях" у медицинских работников. Срок: постоянно.
2.3. Обеспечить методическую помощь специалистам, ответственным за оказание медицинской помощи при "аварийных ситуациях", по определению степени риска заражения ВИЧ-инфекцией у пострадавших, по выбору схемы профилактического лечения, по тактике наблюдения за пострадавшими. Срок: постоянно.
3. Считать утратившим силу приказ министерства здравоохранения области от 02.06.2003 № 144 "О мероприятиях по предупреждению профессиональных заражений ВИЧ-инфекцией медицинского персонала учреждений здравоохранения области".
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра Ж.А. Никулину.
Министр
А.Н.ДАНИЛОВ
Приложение
к приказу
министерства здравоохранения Саратовской области
от 2 июля 2013 г. № 654
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАРАЖЕНИЙ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
В условиях высокого уровня распространенности ВИЧ-инфекции, увеличения числа больных ВИЧ-инфекцией в стадии вторичных заболеваний, терминальной стадии ВИЧ все больше пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, обращаются за медицинской помощью.
Увеличивается число больных ВИЧ-инфекцией, получающих специфическую антиретровирусную терапию, что увеличивает риск профессионального контакта с биологическими жидкостями больного, зараженного резистентными штаммами ВИЧ.
Профилактические мероприятия в лечебных учреждениях проводятся исходя из положения, что каждый пациент расценивается как потенциальный источник гемоконтактных инфекций (ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С). Поэтому должны соблюдаться общие меры предосторожности при работе с кровью, жидкостями организма (сперма, влагалищные выделения, любые жидкости с примесью крови, содержащие ВИЧ-культуры и культуральные среды, синовиальная жидкость, цереброспинальная жидкость, плевральная жидкость, перикардиальная жидкость, амниотическая жидкость).
В медицинской организации должен проводиться комплекс мероприятий по предупреждению возникновения аварийных ситуаций при выполнении различных видов работ.
Аварийная ситуация - попадание крови или других биологических жидкостей пациента на слизистые оболочки, травмированную кожу медицинского работника, травматизация кожи, слизистых при выполнении медицинских манипуляций (укол, порез). Кроме того, проведение противоэпидемических мероприятий необходимо при нештатной ситуации, когда происходит выделение патогенного агента в воздух производственной зоны, окружающую среду, на оборудование при аварии на лабораторной центрифуге.
В предупреждении заражения медицинского персонала ВИЧ-инфекцией можно выделить основные направления комплексного подхода к данной проблеме:
- предотвращение непосредственного контакта с кровью и биологическими жидкостями больного;
- отработка навыков безопасного проведения манипуляций и работы на оборудовании;
- соблюдение режима труда и отдыха медицинских работников;
- соблюдение требований по утилизации эпидемиологически опасных отходов;
- своевременное в полном объеме проведение мероприятий по снижению риска инфицирования при возникновении аварийной ситуации.
Мероприятия по предупреждению инфицирования медицинских
работников ВИЧ-инфекцией
При выполнении манипуляций медицинский работник должен быть одет в халат, шапочку, сменную обувь. Защитные халаты, фартуки, бахилы предохраняют одежду и кожу от попадания на них крови и биологических жидкостей.
Медицинский персонал, имеющий поражения кожи, отстраняется от работы и направляется на обследование и лечение." При необходимости выполнения работы все повреждения должны быть закрыты лейкопластырем, напалечниками.
Все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью, сывороткой или другими биологическими жидкостями, проводить в перчатках. Перчатки надевают сразу после полного высыхания кожного антисептика. Не допускается использование одной и той же пары перчаток при переходе от одного пациента к другому. Для проведения операций с высоким риском нарушения целостности перчаток следует надевать две пары перчаток или перчатки повышенной прочности.
Нельзя проводить забор крови иглой без шприца, хранить инфицированный материал с кровью и ее компонентами в открытых емкостях без дезинфицирующих средств.
В работе необходимо использовать технические средства, обеспечивающие безопасность. Это - контейнеры для острых предметов (бесконтактная утилизация медицинских отходов), приспособления для мытья рук (дозаторы), деструкторы игл, устройства для закрывания игл, вакутейнеры, самозакрывающиеся шприцы, неразборные самоблокирующиеся шприцы, одноразовые безопасные скарификаторы и т.д.
Не следует передавать из рук в руки колюще-режущие инструменты (иглы, скальпели, ножницы). Их необходимо положить на стол/лоток, а затем взять в руки или предупредить коллегу о передаче острых предметов. Открывая бутылки, флаконы, пробирки с кровью или сывороткой, следует избегать уколов, порезов перчаток и рук.
После использования шприцы являются эпидемиологически опасными отходами (класс Б) или чрезвычайно эпидемиологически опасными (класс В) медицинскими отходами. Сбор, обеззараживание, временное хранение, транспортирование, уничтожение и утилизацию использованных шприцев инъекционных однократного применения осуществляют в соответствии с Сан-ПиН 2.1.7.2790-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами".
Нельзя надевать колпачки на использованные иглы!
Нельзя сгибать и ломать использованные иглы. Разборку, мойку, ополаскивание медицинского инструментария, пипеток, лабораторной посуды, приборов или аппаратов, которые соприкасались с кровью или сывороткой, надо проводить только в резиновых перчатках после предварительной дезинфекции (обеззараживания).
Безопасные контейнеры для острых предметов располагают на расстоянии вытянутой руки. Нельзя переполнять контейнеры с использованными острыми предметами! Упавшие на пол иглы собирать магнитом.
Бланки направлений в клинико-диагностическую лабораторию категорически запрещается помещать в пробирки с кровью или оборачивать их вокруг пробирок.
Нельзя производить транспортировку биологического материала для лабораторных исследований в открытых емкостях с ватно-марлевыми пробками. Пробирки с кровью закрываются притертыми резиновыми пробками или лабораторной пленкой Parafilm "М". При центрифугировании пробирки также должны быть закрыты притертыми резиновыми пробками или лабораторной пленкой. Транспортировку биоматериала осуществляют в закрытых контейнерах, подвергающихся дезинфекционной обработке. Нельзя использовать пробирки с отбитыми краями. Запрещается переливать жидкий инфекционный материал через край сосуда (пробирки, колбы, флакона), удалять необеззараженные сгустки крови из пробирок, флаконов вытряхиванием.
Во время проведения манипуляции нельзя делать записи, прикасаться к телефонной трубке и т.п. На рабочем месте запрещено принимать пищу и пользоваться косметикой. Рабочая одежда и обувь должны быть индивидуальными, соответствовать размерам работающих и храниться отдельно от личной одежды.
Перед тем как покинуть рабочее место, следует снять все индивидуальные средства защиты и поместить их в специальные емкости.
При выполнении манипуляций пациенту с ВИЧ-инфекцией
необходимо:
1. Убедиться в целостности аварийной аптечки.
2. Выполнять манипуляции в присутствии второго специалиста, который может в случае разрыва перчаток или пореза кожи, слизистых продолжить ее выполнение.
3. Обработать кожу ногтевых фаланг йодом перед надеванием перчаток.
4. Работать в двух парах перчаток или в перчатках повышенной прочности.
5. Максимально использовать инструментарий и другие медицинские изделия одноразового применения.
Рекомендуемый перечень медикаментов, входящих в аптечку
для оказания первой медицинской помощи
1. Йод 5 % спиртовой раствор - 1 флакон.
2. Спирт этиловый 70 % - 100,0 мл.
3. Пластырь бактерицидный - 1 - 2 шт. на одного сотрудника режимного кабинета.
4. Салфетка антисептическая для инъекций - 2 шт. на одного сотрудника режимного кабинета для обработки места укола.
5. Напалечники - 1 - 2 шт. на одного сотрудника режимного кабинета.
Кроме выше перечисленного, в аптечке вирусологической лаборатории должны быть 1 % раствор борной кислоты, интерферон или индуктор интерферона. Интерферон или индуктор интерферона применяются при аварии с вирусами (согласно СП 1.3.2322-08 "Безопасность работы с микроорганизмами III - IV групп патогенное (опасности) и возбудителями паразитарных болезней").
Аптечка и инструктивно-методическая документация должны храниться в легкодоступном месте. Контроль правильности хранения и пополнения аптечки возлагается на заведующих отделениями или назначенных ими лиц.
Действия медицинского работника при аварийных ситуациях
При возникновении аварийной ситуации необходимо сразу же оказать пострадавшему первую медицинскую помощь. В случае порезов и уколов кожи:
- снять перчатки (при сильном загрязнении перчаток биологическим материалом перед снятием перчатки обработать дезинфицирующим средством), руки обработать 70 % спиртом, далее вымыть с мылом под проточной водой, смазать ранку 5 % спиртовым раствором йода.
При попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы:
- обработать кожу 70 % спиртом, обмыть водой с мылом и повторно обработать 70 % спиртом.
При попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистую глаз, носа и рта:
- ротовую полость промыть большим количеством воды и прополоскать 70 % раствором этилового спирта;
- слизистую оболочку носа и глаза обильно промывают водой (не тереть).
При попадании крови и других биологических жидкостей пациента на халат, одежду:
- снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор;
- кожу рук и другие участки тела под загрязненной одеждой протереть 70 % спиртом;
- снять и обеззаразить перчатки.
Обувь обрабатывают двукратным протиранием ветошью, смоченной в растворе одного из дезинфицирующих средств.
При попадании биологического материала на пол, стены, мебель, оборудование и другие окружающие предметы: залить загрязненное место любым дезинфицирующим раствором по режиму вирусных гепатитов.
При аварии во время работы на центрифуге крышку медленно открывают только через 30 - 40 мин. (после оседания аэрозоля). Центрифужные стаканы и разбитое стекло помещают в дезинфицирующий раствор, поверхность крышки, внутренние части центрифуги, ее наружную поверхность дезинфицируют. Дезинфекция центрифуги проводится после отключения ее от электросети. Мероприятия проводятся в средствах индивидуальной защиты (маска, очки, перчатки, халат, шапочка). В помещении, где произошла авария, проводится заключительная дезинфекция.
О несчастном случае (порез, прокол, попадание биоматериала на слизистые, авария на центрифуге) пострадавший медицинский работник должен сразу же сообщить ответственному за осуществление мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции и инженеру по охране труда учреждения. Осуществить запись в журнале регистрации аварийных ситуаций.
В случае получения травмы при оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированному пациенту пострадавший медицинский работник должен как можно быстрее начать прием антиретровирусных препаратов, которые он может получить в ГУЗ "Центр-СПИД" (в рабочие дни недели) или по месту своей работы у ответственного за осуществление мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции.
Мероприятия в учреждении при возникновении
аварийной ситуации
После получения информации об аварийной ситуации действия администрации учреждения и пострадавшего медицинского работника должны быть направлены на немедленное определение ВИЧ-статуса у пациента (если на момент аварии статус неизвестен) и выдачу пострадавшему медицинскому работнику препаратов для проведения антиретровирусной профилактики заражения ВИЧ-инфекцией.
Для этого необходимо провести освидетельствование на ВИЧ пациента, с которым произошла авария, с применением экспресс-теста с обязательным направлением образца из той же порции крови в СПИД-лабораторию для стандартного тестирования на ВИЧ в ИФА.
Провести освидетельствование на ВИЧ пострадавшего медицинского работника для определения статуса по ВИЧ-инфекции на момент аварийной ситуации.
Проинформировать ГУЗ "Центр-СПИД" об аварийной ситуации по телефону: 55-34-45 представителем администрации ЛПУ с последующим предоставлением Акта о несчастном случае.
Освидетельствование на ВИЧ проводится с обязательным дотестовым консультированием по вопросам ВИЧ-инфекции.
Проведение химиопрофилактики при положительном результате исследования крови пациента на антитела к ВИЧ
При получении положительного результата экспресс-теста у пациента пострадавшему медицинскому работнику немедленно выдают антиретровирусные препараты.
Прием антиретровирусных препаратов должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов.
Если ВИЧ статус потенциального источника заражения неизвестен и его невозможно установить, химиопрофилактика может быть назначена по эпидемическим показаниям.
Запас антиретровирусных препаратов должен храниться в медицинском учреждении по выбору руководителей органов управления здравоохранения территорий, с расчетом, чтобы обследование и лечение пострадавшего могло быть организовано в течение 2 часов после аварийной ситуации.
В уполномоченном медицинском учреждении необходимо определить ответственного специалиста за выдачу антиретровирусных препаратов, место хранения препаратов в доступном месте, в том числе в ночное время и выходные дни.
Порядок оформления и регистрации аварийных ситуаций
в учреждении
Травмы, полученные медицинскими работниками, должны учитываться в каждом учреждении и рассматриваться как несчастный случай на производстве. Выясняются причины травмы и связь причины травмы с исполнением своих служебных обязанностей. Оформление аварийной ситуации проводится в соответствии с законами и нормативными актами, принятыми на федеральном уровне.
Составляется Акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 в двух экземплярах (утвержден постановлением Министерства труда РФ от 24.10.2002 № 73 "Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях"). Один экземпляр акта направляется в ГУЗ "Центр-СПИД".
Во всех учреждениях необходимо вести "Журнал регистрации аварийных ситуаций".
Форма журнала регистрации аварийных ситуаций:
п/п Дата и Отде- Ф.И.О. Долж- Обстоя- Ф.И.О. Принятые Результаты
время ление медработ- ность тельства больного меры обследования
аварии ника аварийной Диагноз медицинского
ситуации. пациента работника
Характер
травмы
<*>
1 2 3 4 5 6 7 8 9
--------------------------------
<*> В графе "Характер травмы" указать - укол иглой в перчатках, без перчаток, порез скальпелем (в перчатках, без ток), попадание крови, ликвора, содержимого родовых путей на слизистые, кожу.
Обследование и диспансерное наблюдение пострадавшего
медицинского работника
Пострадавший медицинский работник берется на диспансерный учет по месту жительства в кабинете инфекционных заболеваний.
Обследование медицинского работника на наличие антител к ВИЧ, на маркеры вирусных гепатитов В и С проводится:
- в первые 5 дней после аварийной ситуации (положительный результат свидетельствует о том, что медработник был уже заражен ВИЧ, и контакт не является причиной инфицирования);
- в случае отрицательного результата обследование проводится через 3, 6, 12 месяцев после аварийной ситуации.
Во время диспансерного наблюдения оценивается соблюдение медицинским работником режима приема антиретровирусных препаратов. При выявлении побочных эффектов от применения препаратов, изменении самочувствия и эмоционального состояния, появлении лихорадки, сыпи, лимфоаденопатии пострадавший направляется к специалисту ГУЗ "Центр-СПИД".
Пострадавший должен быть предупрежден, что он может послужить источником ВИЧ-инфекции в течение всего периода наблюдения и поэтому ему надлежит соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать возможной передачи ВИЧ. Рекомендуется практиковать безопасные сексуальные отношения, не планировать беременность, отказаться от донорства в течение 12 месяцев.
Ответственным за осуществление мероприятий по ВИЧ-инфекции в медицинском учреждении (госпитальным эпидемиологом, помощником эпидемиолога) проводится контроль за обследованием пострадавшего в указанные сроки.
Снятие с диспансерного наблюдения проводится через 12 месяцев после аварийной ситуации при отрицательных результатах обследования на ВИЧ-инфекцию.
Проводится информирование ГУЗ "Центр-СПИД" о результатах обследования и диспансерного наблюдения пострадавшего медицинского работника.
Соблюдение комплекса мероприятий по предупреждению аварийных ситуаций, своевременное и в полном объеме выполнение положений по недопущению нежелательных последствий, связанных с аварийными ситуациями, позволит предупредить инфицирование медицинских работников ВИЧ-инфекцией.
Перечень нормативных документов:
1. Федеральный закон "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" от 30.03.1999 № 52-ФЗ (изменения от 30.12.2001; 10.01.2002, 30.06.2003; 22.08.2004).
2. Федеральный закон от 30.03.1995 № 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека "ВИЧ-инфекции". В редакции Федеральных законов от 12.08.1996 № 112-ФЗ, от 09.01.1997 № 8-ФЗ, от 07.08.2000 № 122-ФЗ, от 22.08.2004 № 122-ФЗ.
3. Постановление Министерства труда РФ от 24.10.2002 № 73 "Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях".
4. Постановление от 18.05.2010 № 58 Главного государственного санитарного врача Российской Федерации ГГ. Онищенко "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность".
5. Постановление от 11.01.2011 № 1 Главного государственного санитарного врача Российской Федерации ГГ. Онищенко "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции".
6. Постановление от 09.12.2010 № 163 Главного государственного санитарного врача Российской Федерации ГГ. Онищенко "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СанПиН 2.1.7.2790-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами".
7. Постановление от 28 января 2008 г. № 4 Главного государственного санитарного врача Российской Федерации ГГ. Онищенко "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 1.3.2322-08 "Безопасность работы с микроорганизмами III - IV групп патогенное (опасности) и возбудителями паразитарных болезней".
8. Приказ МЗ СССР от 12.07.1989 № 408 "О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране".
9. Приказ Минздравмедпрома РФ от 16.08.1994 № 170 "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации".
10. Приказ МЗ СР РФ от 05.12.2005 № 757 "О неотложных мерах по организации обеспечения лекарственными препаратами больных ВИЧ-инфекцией".
11. Методические указания от 15.01.2008 № 3.1.2313-08 "Профилактика инфекционных заболеваний. Требования к обеззараживанию, уничтожению и утилизации шприцев инъекционных однократного применения".
12. Методические рекомендации от 06.08.2007 № 961-РХ "Предупреждение заражения, в том числе медицинских работников, вирусом иммунодефицита человека на рабочем месте".
13. Методические рекомендации от 06.08.2007 № 5959-РХ "Учет, хранение и использование препаратов для лечения больных ВИЧ-инфекцией в медицинских организациях".
------------------------------------------------------------------
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 2 июля 2013 г. № 654
О МЕРОПРИЯТИЯХ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАРАЖЕНИЙ
ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА УЧРЕЖДЕНИЙ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОБЛАСТИ
В условиях сохраняющегося неблагополучия эпидемиологической обстановки по ВИЧ-инфекции (на начало 2013 года в области проживают 8931 человек ВИЧ-инфицированных с показателем пораженное населения 356,0 на 100 тыс.) и увеличения обращаемости за медицинской помощью указанных пациентов (ежегодно в стационары области госпитализируются более 2000 ВИЧ-инфицированных) остается реальным риск профессионального инфицирования вирусом иммунодефицита человека медицинских работников различных специальностей.
В 2012 году всего в лечебно-профилактических учреждениях области было зарегистрировано 69 аварийных ситуаций (в 2011 году - 41 случай). В числе пострадавших 17 медицинских работников работали с ВИЧ-инфицированными пациентами. В 15 случаях произошел укол иглой, в 1 случае - порез скальпелем, в 1 случае - попадание инфицированного материала на слизистую глаз.
Основными причинами "аварийных ситуаций" остаются неосторожность медицинских работников при выполнении манипуляций, нарушение техники выполнения сложных манипуляций, а также недостаточное использование современных одноразовых и других безопасных технологий.
В данных ситуациях необходимо правильно, четко и своевременно организовать проведение экстренных мероприятий по предупреждению профессионального заражения, включая профилактическое лечение с использованием антиретровирусных препаратов. Благодаря комплексу проводимых мероприятий случаев профессионального заражения медицинских работников ВИЧ-инфекцией на территории области не зарегистрировано.
В целях недопущения в лечебно-профилактических учреждениях области случаев профессионального заражения медицинских работников ВИЧ-инфекцией, а также во исполнение санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции" приказываю:
1. Руководителям органов управления и учреждений здравоохранения области:
1.1. Обеспечить незамедлительное проведение комплекса мероприятий по предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией при возникновении "аварийной ситуации" у медработников при оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированному пациенту (или пациенту с неизвестным ВИЧ-статусом) согласно требованиям п. 8.3 санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции" и методических рекомендаций по профилактике профессиональных заражений ВИЧ-инфекцией (приложение к данному приказу). Срок: постоянно.
1.2. Проводить инструктаж по технике безопасности и действиям при "аварийных ситуациях" при приеме сотрудников на работу и в дальнейшем 2 раза в год. Срок: постоянно
1.3. Обеспечить строгий учет "аварийных ситуаций", возникших при работе медицинского персонала, с составлением Акта о несчастном случае на производстве по форме Н-1 и предоставлением копии Акта в ГУЗ "Саратовский областной Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" (ГУЗ "Центр-СПИД"). Срок: постоянно.
1.4. Обеспечить наличие аптечек для профилактики профессионального заражения ВИЧ-инфекцией на рабочих местах медицинских работников, имеющих контакт с биоматериалом. Срок: постоянно.
1.5. Организовать своевременное обследование и лечение пострадавших медицинских работников в течение 2 часов после "аварийной ситуации" (не позднее 72 часов), включая ночное время, выходные и праздничные дни. Срок: постоянно.
1.6. Назначить ответственных лиц за получение экспресс-тестов на ВИЧ, за ведение учетной документации, за правильность постановки и оценки результатов экспресс-диагностики ВИЧ-инфекции. Предоставить списки ответственных лиц по учреждениям в ГУЗ "Центр-СПИД" и обеспечить дальнейшее их обучение на базе лаборатории ГУЗ "Центр-СПИД" (по согласованию). Срок: до 15.07.2013.
1.7. Обеспечить получение в ГУЗ "Центр-СПИД" экспресс-тестов на ВИЧ и антиретровирусных препаратов для экстренной профилактики ВИЧ-инфекции у медицинских работников при "аварийных ситуациях". Срок: постоянно.
1.8. Направить в ГУЗ "Центр-СПИД" ответственных лиц (доверенных врачей по ВИЧ/СПИДу или врачей-инфекционистов) с целью обучения их тактике проведения химиопрофилактики ВИЧ-инфекции. Срок: до 15.07.2013.
2. Главному врачу ГУЗ "Саратовский областной Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" (ГУЗ "Центр-СПИД") Потеминой Л.П.:
2.1. Обеспечить обучение специалистов, ответственных за проведение комплекса мероприятий по предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией при возникновении "аварийной ситуации" у медицинских работников. Срок: до 31.07.2013.
2.2. Обеспечить неснижаемый запас диагностических экспресс-тестов на ВИЧ и антиретровирусных препаратов для экстренной профилактики ВИЧ-инфекции при "аварийных ситуациях" у медицинских работников. Срок: постоянно.
2.3. Обеспечить методическую помощь специалистам, ответственным за оказание медицинской помощи при "аварийных ситуациях", по определению степени риска заражения ВИЧ-инфекцией у пострадавших, по выбору схемы профилактического лечения, по тактике наблюдения за пострадавшими. Срок: постоянно.
3. Считать утратившим силу приказ министерства здравоохранения области от 02.06.2003 № 144 "О мероприятиях по предупреждению профессиональных заражений ВИЧ-инфекцией медицинского персонала учреждений здравоохранения области".
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра Ж.А. Никулину.
Министр
А.Н.ДАНИЛОВ
Приложение
к приказу
министерства здравоохранения Саратовской области
от 2 июля 2013 г. № 654
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАРАЖЕНИЙ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
В условиях высокого уровня распространенности ВИЧ-инфекции, увеличения числа больных ВИЧ-инфекцией в стадии вторичных заболеваний, терминальной стадии ВИЧ все больше пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, обращаются за медицинской помощью.
Увеличивается число больных ВИЧ-инфекцией, получающих специфическую антиретровирусную терапию, что увеличивает риск профессионального контакта с биологическими жидкостями больного, зараженного резистентными штаммами ВИЧ.
Профилактические мероприятия в лечебных учреждениях проводятся исходя из положения, что каждый пациент расценивается как потенциальный источник гемоконтактных инфекций (ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С). Поэтому должны соблюдаться общие меры предосторожности при работе с кровью, жидкостями организма (сперма, влагалищные выделения, любые жидкости с примесью крови, содержащие ВИЧ-культуры и культуральные среды, синовиальная жидкость, цереброспинальная жидкость, плевральная жидкость, перикардиальная жидкость, амниотическая жидкость).
В медицинской организации должен проводиться комплекс мероприятий по предупреждению возникновения аварийных ситуаций при выполнении различных видов работ.
Аварийная ситуация - попадание крови или других биологических жидкостей пациента на слизистые оболочки, травмированную кожу медицинского работника, травматизация кожи, слизистых при выполнении медицинских манипуляций (укол, порез). Кроме того, проведение противоэпидемических мероприятий необходимо при нештатной ситуации, когда происходит выделение патогенного агента в воздух производственной зоны, окружающую среду, на оборудование при аварии на лабораторной центрифуге.
В предупреждении заражения медицинского персонала ВИЧ-инфекцией можно выделить основные направления комплексного подхода к данной проблеме:
- предотвращение непосредственного контакта с кровью и биологическими жидкостями больного;
- отработка навыков безопасного проведения манипуляций и работы на оборудовании;
- соблюдение режима труда и отдыха медицинских работников;
- соблюдение требований по утилизации эпидемиологически опасных отходов;
- своевременное в полном объеме проведение мероприятий по снижению риска инфицирования при возникновении аварийной ситуации.
Мероприятия по предупреждению инфицирования медицинских
работников ВИЧ-инфекцией
При выполнении манипуляций медицинский работник должен быть одет в халат, шапочку, сменную обувь. Защитные халаты, фартуки, бахилы предохраняют одежду и кожу от попадания на них крови и биологических жидкостей.
Медицинский персонал, имеющий поражения кожи, отстраняется от работы и направляется на обследование и лечение." При необходимости выполнения работы все повреждения должны быть закрыты лейкопластырем, напалечниками.
Все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью, сывороткой или другими биологическими жидкостями, проводить в перчатках. Перчатки надевают сразу после полного высыхания кожного антисептика. Не допускается использование одной и той же пары перчаток при переходе от одного пациента к другому. Для проведения операций с высоким риском нарушения целостности перчаток следует надевать две пары перчаток или перчатки повышенной прочности.
Нельзя проводить забор крови иглой без шприца, хранить инфицированный материал с кровью и ее компонентами в открытых емкостях без дезинфицирующих средств.
В работе необходимо использовать технические средства, обеспечивающие безопасность. Это - контейнеры для острых предметов (бесконтактная утилизация медицинских отходов), приспособления для мытья рук (дозаторы), деструкторы игл, устройства для закрывания игл, вакутейнеры, самозакрывающиеся шприцы, неразборные самоблокирующиеся шприцы, одноразовые безопасные скарификаторы и т.д.
Не следует передавать из рук в руки колюще-режущие инструменты (иглы, скальпели, ножницы). Их необходимо положить на стол/лоток, а затем взять в руки или предупредить коллегу о передаче острых предметов. Открывая бутылки, флаконы, пробирки с кровью или сывороткой, следует избегать уколов, порезов перчаток и рук.
После использования шприцы являются эпидемиологически опасными отходами (класс Б) или чрезвычайно эпидемиологически опасными (класс В) медицинскими отходами. Сбор, обеззараживание, временное хранение, транспортирование, уничтожение и утилизацию использованных шприцев инъекционных однократного применения осуществляют в соответствии с Сан-ПиН 2.1.7.2790-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами".
Нельзя надевать колпачки на использованные иглы!
Нельзя сгибать и ломать использованные иглы. Разборку, мойку, ополаскивание медицинского инструментария, пипеток, лабораторной посуды, приборов или аппаратов, которые соприкасались с кровью или сывороткой, надо проводить только в резиновых перчатках после предварительной дезинфекции (обеззараживания).
Безопасные контейнеры для острых предметов располагают на расстоянии вытянутой руки. Нельзя переполнять контейнеры с использованными острыми предметами! Упавшие на пол иглы собирать магнитом.
Бланки направлений в клинико-диагностическую лабораторию категорически запрещается помещать в пробирки с кровью или оборачивать их вокруг пробирок.
Нельзя производить транспортировку биологического материала для лабораторных исследований в открытых емкостях с ватно-марлевыми пробками. Пробирки с кровью закрываются притертыми резиновыми пробками или лабораторной пленкой Parafilm "М". При центрифугировании пробирки также должны быть закрыты притертыми резиновыми пробками или лабораторной пленкой. Транспортировку биоматериала осуществляют в закрытых контейнерах, подвергающихся дезинфекционной обработке. Нельзя использовать пробирки с отбитыми краями. Запрещается переливать жидкий инфекционный материал через край сосуда (пробирки, колбы, флакона), удалять необеззараженные сгустки крови из пробирок, флаконов вытряхиванием.
Во время проведения манипуляции нельзя делать записи, прикасаться к телефонной трубке и т.п. На рабочем месте запрещено принимать пищу и пользоваться косметикой. Рабочая одежда и обувь должны быть индивидуальными, соответствовать размерам работающих и храниться отдельно от личной одежды.
Перед тем как покинуть рабочее место, следует снять все индивидуальные средства защиты и поместить их в специальные емкости.
При выполнении манипуляций пациенту с ВИЧ-инфекцией
необходимо:
1. Убедиться в целостности аварийной аптечки.
2. Выполнять манипуляции в присутствии второго специалиста, который может в случае разрыва перчаток или пореза кожи, слизистых продолжить ее выполнение.
3. Обработать кожу ногтевых фаланг йодом перед надеванием перчаток.
4. Работать в двух парах перчаток или в перчатках повышенной прочности.
5. Максимально использовать инструментарий и другие медицинские изделия одноразового применения.
Рекомендуемый перечень медикаментов, входящих в аптечку
для оказания первой медицинской помощи
1. Йод 5 % спиртовой раствор - 1 флакон.
2. Спирт этиловый 70 % - 100,0 мл.
3. Пластырь бактерицидный - 1 - 2 шт. на одного сотрудника режимного кабинета.
4. Салфетка антисептическая для инъекций - 2 шт. на одного сотрудника режимного кабинета для обработки места укола.
5. Напалечники - 1 - 2 шт. на одного сотрудника режимного кабинета.
Кроме выше перечисленного, в аптечке вирусологической лаборатории должны быть 1 % раствор борной кислоты, интерферон или индуктор интерферона. Интерферон или индуктор интерферона применяются при аварии с вирусами (согласно СП 1.3.2322-08 "Безопасность работы с микроорганизмами III - IV групп патогенное (опасности) и возбудителями паразитарных болезней").
Аптечка и инструктивно-методическая документация должны храниться в легкодоступном месте. Контроль правильности хранения и пополнения аптечки возлагается на заведующих отделениями или назначенных ими лиц.
Действия медицинского работника при аварийных ситуациях
При возникновении аварийной ситуации необходимо сразу же оказать пострадавшему первую медицинскую помощь. В случае порезов и уколов кожи:
- снять перчатки (при сильном загрязнении перчаток биологическим материалом перед снятием перчатки обработать дезинфицирующим средством), руки обработать 70 % спиртом, далее вымыть с мылом под проточной водой, смазать ранку 5 % спиртовым раствором йода.
При попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы:
- обработать кожу 70 % спиртом, обмыть водой с мылом и повторно обработать 70 % спиртом.
При попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистую глаз, носа и рта:
- ротовую полость промыть большим количеством воды и прополоскать 70 % раствором этилового спирта;
- слизистую оболочку носа и глаза обильно промывают водой (не тереть).
При попадании крови и других биологических жидкостей пациента на халат, одежду:
- снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор;
- кожу рук и другие участки тела под загрязненной одеждой протереть 70 % спиртом;
- снять и обеззаразить перчатки.
Обувь обрабатывают двукратным протиранием ветошью, смоченной в растворе одного из дезинфицирующих средств.
При попадании биологического материала на пол, стены, мебель, оборудование и другие окружающие предметы: залить загрязненное место любым дезинфицирующим раствором по режиму вирусных гепатитов.
При аварии во время работы на центрифуге крышку медленно открывают только через 30 - 40 мин. (после оседания аэрозоля). Центрифужные стаканы и разбитое стекло помещают в дезинфицирующий раствор, поверхность крышки, внутренние части центрифуги, ее наружную поверхность дезинфицируют. Дезинфекция центрифуги проводится после отключения ее от электросети. Мероприятия проводятся в средствах индивидуальной защиты (маска, очки, перчатки, халат, шапочка). В помещении, где произошла авария, проводится заключительная дезинфекция.
О несчастном случае (порез, прокол, попадание биоматериала на слизистые, авария на центрифуге) пострадавший медицинский работник должен сразу же сообщить ответственному за осуществление мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции и инженеру по охране труда учреждения. Осуществить запись в журнале регистрации аварийных ситуаций.
В случае получения травмы при оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированному пациенту пострадавший медицинский работник должен как можно быстрее начать прием антиретровирусных препаратов, которые он может получить в ГУЗ "Центр-СПИД" (в рабочие дни недели) или по месту своей работы у ответственного за осуществление мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции.
Мероприятия в учреждении при возникновении
аварийной ситуации
После получения информации об аварийной ситуации действия администрации учреждения и пострадавшего медицинского работника должны быть направлены на немедленное определение ВИЧ-статуса у пациента (если на момент аварии статус неизвестен) и выдачу пострадавшему медицинскому работнику препаратов для проведения антиретровирусной профилактики заражения ВИЧ-инфекцией.
Для этого необходимо провести освидетельствование на ВИЧ пациента, с которым произошла авария, с применением экспресс-теста с обязательным направлением образца из той же порции крови в СПИД-лабораторию для стандартного тестирования на ВИЧ в ИФА.
Провести освидетельствование на ВИЧ пострадавшего медицинского работника для определения статуса по ВИЧ-инфекции на момент аварийной ситуации.
Проинформировать ГУЗ "Центр-СПИД" об аварийной ситуации по телефону: 55-34-45 представителем администрации ЛПУ с последующим предоставлением Акта о несчастном случае.
Освидетельствование на ВИЧ проводится с обязательным дотестовым консультированием по вопросам ВИЧ-инфекции.
Проведение химиопрофилактики при положительном результате исследования крови пациента на антитела к ВИЧ
При получении положительного результата экспресс-теста у пациента пострадавшему медицинскому работнику немедленно выдают антиретровирусные препараты.
Прием антиретровирусных препаратов должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов.
Если ВИЧ статус потенциального источника заражения неизвестен и его невозможно установить, химиопрофилактика может быть назначена по эпидемическим показаниям.
Запас антиретровирусных препаратов должен храниться в медицинском учреждении по выбору руководителей органов управления здравоохранения территорий, с расчетом, чтобы обследование и лечение пострадавшего могло быть организовано в течение 2 часов после аварийной ситуации.
В уполномоченном медицинском учреждении необходимо определить ответственного специалиста за выдачу антиретровирусных препаратов, место хранения препаратов в доступном месте, в том числе в ночное время и выходные дни.
Порядок оформления и регистрации аварийных ситуаций
в учреждении
Травмы, полученные медицинскими работниками, должны учитываться в каждом учреждении и рассматриваться как несчастный случай на производстве. Выясняются причины травмы и связь причины травмы с исполнением своих служебных обязанностей. Оформление аварийной ситуации проводится в соответствии с законами и нормативными актами, принятыми на федеральном уровне.
Составляется Акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 в двух экземплярах (утвержден постановлением Министерства труда РФ от 24.10.2002 № 73 "Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях"). Один экземпляр акта направляется в ГУЗ "Центр-СПИД".
Во всех учреждениях необходимо вести "Журнал регистрации аварийных ситуаций".
Форма журнала регистрации аварийных ситуаций:
п/п Дата и Отде- Ф.И.О. Долж- Обстоя- Ф.И.О. Принятые Результаты
время ление медработ- ность тельства больного меры обследования
аварии ника аварийной Диагноз медицинского
ситуации. пациента работника
Характер
травмы
<*>
1 2 3 4 5 6 7 8 9
--------------------------------
<*> В графе "Характер травмы" указать - укол иглой в перчатках, без перчаток, порез скальпелем (в перчатках, без ток), попадание крови, ликвора, содержимого родовых путей на слизистые, кожу.
Обследование и диспансерное наблюдение пострадавшего
медицинского работника
Пострадавший медицинский работник берется на диспансерный учет по месту жительства в кабинете инфекционных заболеваний.
Обследование медицинского работника на наличие антител к ВИЧ, на маркеры вирусных гепатитов В и С проводится:
- в первые 5 дней после аварийной ситуации (положительный результат свидетельствует о том, что медработник был уже заражен ВИЧ, и контакт не является причиной инфицирования);
- в случае отрицательного результата обследование проводится через 3, 6, 12 месяцев после аварийной ситуации.
Во время диспансерного наблюдения оценивается соблюдение медицинским работником режима приема антиретровирусных препаратов. При выявлении побочных эффектов от применения препаратов, изменении самочувствия и эмоционального состояния, появлении лихорадки, сыпи, лимфоаденопатии пострадавший направляется к специалисту ГУЗ "Центр-СПИД".
Пострадавший должен быть предупрежден, что он может послужить источником ВИЧ-инфекции в течение всего периода наблюдения и поэтому ему надлежит соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать возможной передачи ВИЧ. Рекомендуется практиковать безопасные сексуальные отношения, не планировать беременность, отказаться от донорства в течение 12 месяцев.
Ответственным за осуществление мероприятий по ВИЧ-инфекции в медицинском учреждении (госпитальным эпидемиологом, помощником эпидемиолога) проводится контроль за обследованием пострадавшего в указанные сроки.
Снятие с диспансерного наблюдения проводится через 12 месяцев после аварийной ситуации при отрицательных результатах обследования на ВИЧ-инфекцию.
Проводится информирование ГУЗ "Центр-СПИД" о результатах обследования и диспансерного наблюдения пострадавшего медицинского работника.
Соблюдение комплекса мероприятий по предупреждению аварийных ситуаций, своевременное и в полном объеме выполнение положений по недопущению нежелательных последствий, связанных с аварийными ситуациями, позволит предупредить инфицирование медицинских работников ВИЧ-инфекцией.
Перечень нормативных документов:
1. Федеральный закон "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" от 30.03.1999 № 52-ФЗ (изменения от 30.12.2001; 10.01.2002, 30.06.2003; 22.08.2004).
2. Федеральный закон от 30.03.1995 № 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека "ВИЧ-инфекции". В редакции Федеральных законов от 12.08.1996 № 112-ФЗ, от 09.01.1997 № 8-ФЗ, от 07.08.2000 № 122-ФЗ, от 22.08.2004 № 122-ФЗ.
3. Постановление Министерства труда РФ от 24.10.2002 № 73 "Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях".
4. Постановление от 18.05.2010 № 58 Главного государственного санитарного врача Российской Федерации ГГ. Онищенко "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность".
5. Постановление от 11.01.2011 № 1 Главного государственного санитарного врача Российской Федерации ГГ. Онищенко "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции".
6. Постановление от 09.12.2010 № 163 Главного государственного санитарного врача Российской Федерации ГГ. Онищенко "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СанПиН 2.1.7.2790-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами".
7. Постановление от 28 января 2008 г. № 4 Главного государственного санитарного врача Российской Федерации ГГ. Онищенко "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 1.3.2322-08 "Безопасность работы с микроорганизмами III - IV групп патогенное (опасности) и возбудителями паразитарных болезней".
8. Приказ МЗ СССР от 12.07.1989 № 408 "О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране".
9. Приказ Минздравмедпрома РФ от 16.08.1994 № 170 "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации".
10. Приказ МЗ СР РФ от 05.12.2005 № 757 "О неотложных мерах по организации обеспечения лекарственными препаратами больных ВИЧ-инфекцией".
11. Методические указания от 15.01.2008 № 3.1.2313-08 "Профилактика инфекционных заболеваний. Требования к обеззараживанию, уничтожению и утилизации шприцев инъекционных однократного применения".
12. Методические рекомендации от 06.08.2007 № 961-РХ "Предупреждение заражения, в том числе медицинских работников, вирусом иммунодефицита человека на рабочем месте".
13. Методические рекомендации от 06.08.2007 № 5959-РХ "Учет, хранение и использование препаратов для лечения больных ВИЧ-инфекцией в медицинских организациях".
------------------------------------------------------------------