ГУБЕРНАТОР САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 12 июля 2013 г. № 266

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОСТАНОВЛЕНИЕ ГУБЕРНАТОРА
САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 10 ДЕКАБРЯ 2012 Г. № 375

На основании Устава (Основного Закона) Саратовской области постановляю:
1. Внести в постановление Губернатора Саратовской области от 10 декабря 2012 г. № 375 "Об утверждении Административного регламента предоставления министерством здравоохранения Саратовской области государственной услуги" следующие изменения:
в приложении № 9 к Административному регламенту предоставления министерством здравоохранения Саратовской области государственной услуги по выдаче лицензий на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи); фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук); деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук):
заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") изложить в редакции согласно приложению № 1 к настоящему постановлению;
приложение № 2 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") изложить в редакции согласно приложению № 2 к настоящему постановлению.
2. Настоящее постановление вступает в силу со дня его подписания.

Губернатор
Саратовской области
В.В.РАДАЕВ





Приложение № 1
к постановлению
Губернатора Саратовской области
от 12 июля 2013 г. № 266

"Регистрационный номер _________________________ от ___________________
(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения
Саратовской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>

Регистрационный № _______________ лицензии на осуществление медицинской
деятельности от __ __________________ 20___ года,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с (нужное указать):
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
изменением наименования вида деятельности;
изменением наименования лицензиата;
изменением адреса места нахождения лицензиата;
изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя.


№ Сведения о заявителе Сведения о Сведения о
п/п лицензиате/ правопреемнике
лицензиатах лицензиата/
измененные
сведения

1. Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица; фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя

2. Сокращенное наименование юридического
лица (в случае, если имеется); данные
документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя

3. Фирменное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)

4. Адрес места нахождения юридического
лица; адрес места жительства
индивидуального предпринимателя (указать
почтовый индекс)

5. Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя

6. Данные документа, подтверждающего факт Выдан _______ Выдан _______
внесения сведений о юридическом лице в _____________ _____________
единый государственный реестр (наименование (наименование
юридических лиц; данные документа, органа, органа,
подтверждающего факт внесения сведений выдавшего выдавшего
об индивидуальном предпринимателе в документ) документ)
единый государственный реестр Дата выдачи Дата выдачи
индивидуальных предпринимателей; адрес _____________ _____________
места нахождения органа, осуществившего Бланк: Бланк:
государственную регистрацию юридического серия _______ серия _______
лица (индивидуального предпринимателя) с № ___________ № ___________
указанием почтового индекса Адрес _______ Адрес _______
_____________ _____________

7. Идентификационный номер
налогоплательщика

8. Данные документа о постановке лицензиата Выдан _______ Выдан _______
на учет в налоговом органе _____________ _____________
(наименование (наименование
органа, органа,
выдавшего выдавшего
документ) документ)
Дата выдачи Дата выдачи
_____________ _____________
Бланк: Бланк:
серия _______ серия _______
№ ___________ № ___________
Адрес _______ Адрес _______
_____________ _____________

9. Сведения о распорядительном документе, ____________________________
на основании которого произошло (орган, принявший решение)
изменение адреса места осуществления Реквизиты документа ________
деятельности ____________________________

10. Данные документа, подтверждающие факт Выдан ______________________
внесения изменений в единый (наименование органа,
государственный реестр юридических лиц, выдавшего документ)
связанных с реорганизацией юридического Дата выдачи ________________
лица в форме преобразования Бланк: серия _______________
№ __________________________
Адрес ______________________

11. Адрес(а) места осуществления медицинской
деятельности

12. Номер телефона (в случае, если имеется),
адрес электронной почты (в случае, если
имеется)

13. Информирование по вопросам Адрес электронной почты:
лицензирования (при необходимости)

14. Форма получения переоформленной лицензии <**> На бумажном носителе
на осуществление медицинской (лично).
деятельности <**> На бумажном носителе
направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением
о вручении.
<**> В форме электронного
документа


II. В связи с (нужное указать):
изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;
изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности;
прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;
прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность.


1. Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица; фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального
предпринимателя

2. Сокращенное наименование юридического
лица (в случае, если имеется); данные
документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя

3. Фирменное наименование юридического
лица (в случае, если имеется)

4. Адрес места нахождения юридического
лица; адрес места жительства
индивидуального предпринимателя
(указать почтовый индекс)

5. Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя

6. Данные документа, подтверждающего Выдан ______________________
факт внесения сведений о юридическом (наименование органа,
лице в единый государственный реестр выдавшего документ)
юридических лиц; данные документа, Дата выдачи _________________
подтверждающего факт внесения Бланк: серия ________________
сведений об индивидуальном № __________________________
предпринимателе в единый Адрес _______________________
государственный реестр индивидуальных
предпринимателей; адрес места
нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию
юридического лица (индивидуального
предпринимателя) с указанием
почтового индекса

7. Идентификационный номер
налогоплательщика

8. Данные документа о постановке Выдан ______________________
лицензиата на учет в налоговом органе (наименование органа,
выдавшего документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия ________________
№ __________________________
Адрес _______________________

9. Контактный номер телефона
юридического лица (индивидуального
предпринимателя) и адрес электронной
почты (в случае, если имеется)

10. Информирование по вопросам Адрес электронной почты:
лицензирования (при необходимости)

11. Форма получения переоформленной <**> На бумажном носителе
лицензии на осуществление медицинской (лично).
деятельности <**> На бумажном носителе
направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением о
вручении.
<**> В форме электронного
документа

12. <**> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности
<**> изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии на
осуществление медицинской деятельности

12.1. Сведения о новых адресах мест Приложение № 1 к заявлению о
осуществления медицинской переоформлении лицензии на
деятельности; сведения о новых осуществление медицинской
работах (услугах), составляющих деятельности
медицинскую деятельность, которые
лицензиат намерен выполнять при
осуществлении медицинской
деятельности

12.2. Реквизиты Наименование органа
санитарно-эпидемиологического (организации), выдавшего
заключения о соответствии санитарным документ ____________________
правилам зданий, строений, сооружений _____________________________
и (или) помещений, необходимых для Дата ________________________
выполнения соискателем лицензии Номер _______________________
заявленных работ (услуг),
составляющих медицинскую деятельность

12.3. Реквизиты документов о Реквизиты регистрационных
государственной регистрации удостоверений медицинских
медицинских изделий (оборудования, изделий в соответствии с
аппаратов, приборов, инструментов), приложением № 3 к заявлению о
необходимых для выполнения переоформлении лицензии на
соискателем лицензии заявленных работ осуществление медицинской
(услуг), составляющих медицинскую деятельности
деятельность

13. <**> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в
лицензии на осуществление медицинской деятельности
<**> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность

13.1. Адреса мест осуществления медицинской Приложение № 1 к заявлению о
деятельности, по которым лицензиат переоформлении лицензии
прекращает медицинскую деятельность; на осуществление медицинской
работы (услуги), составляющие деятельности с указанием
медицинскую деятельность, выполнение адресов мест осуществления
которых лицензиатом прекращается медицинской деятельности и
работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность,
которые лицензиатом
прекращаются

13.2. Дата фактического прекращения
деятельности по одному адресу или
нескольким адресам мест осуществления
медицинской деятельности, указанным в
лицензии на осуществление медицинской
деятельности;
дата фактического прекращения работ
(услуг), составляющих медицинскую
деятельность, которые лицензиат
прекращает выполнять по адресу места
осуществления медицинской
деятельности, указанному в лицензии
на осуществление медицинской
деятельности

14. Контактный телефон, факс лицензиата
(в случае, если имеется)

15. Информирование по вопросам Адрес электронной почты:
лицензирования (при необходимости)


К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности прилагается опись документов согласно приложению № 2.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя
юридического лица (индивидуального предпринимателя))
_____ ____________ 20____ г. _______________________
(подпись)

М.П.

   --------------------------------

<*> Далее - лицензия на осуществление медицинской деятельности.
<**> Нужное указать.".





Приложение № 2
к постановлению
Губернатора Саратовской области
от 12 июля 2013 г. № 266

"Приложение № 2
к части II заявления о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _______________
(наименование
___________________________________________________________________________
лицензиата/правопреемника)

представил в Росздравнадзор (Территориальный орган Росздравнадзора) нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности.
В связи с (нужное указать):
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
изменением наименования лицензиата;
изменением наименования вида деятельности;
изменением адреса места нахождения лицензиата;
изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;
прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность.


№ Наименование документов Количество
п/п листов

1. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности

2. Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской
деятельности

3. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за
переоформление лицензии на осуществление медицинской
деятельности <*>

4. Доверенность


II. В связи с (нужное указать):
изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;
изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности.


№ Наименование документов Количество
п/п листов

1. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности

2. Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской
деятельности

3. Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата
принадлежащих ему на праве собственности или на ином
законном основании зданий, строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для выполнения работ (услуг),
составляющих медицинскую деятельность, права на которые не
зарегистрированы в едином государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие
права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об
этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)

4. Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата
принадлежащих ему на праве собственности или на ином
законном основании медицинских изделий (оборудования,
аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для
выполнения заявленных работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность

5. Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с
лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее,
высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское,
или иное необходимое для выполнения заявленных работ
(услуг), составляющих медицинскую деятельность,
профессиональное образование и сертификат специалиста (для
специалистов с медицинским образованием)

6. Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с
лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих
техническое обслуживание медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), имеющих
необходимое профессиональное образование и (или)
квалификацию, либо наличие договора с организацией,
имеющей лицензию на осуществление соответствующей
деятельности

7. Копии документов (сведения), подтверждающие наличие
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии
заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую
деятельность <*>

8. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ
(услуг)

9. Копия документа, подтверждающего уплату государственной
пошлины за переоформление лицензии на осуществление
медицинской деятельности <*>

10. Доверенность


Документы сдал Документы принял
лицензиат/уполномоченный должностное лицо Росздравнадзора
представитель лицензиата (Территориального органа
Росздравнадзора)
_______________________________ ________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
_______________________________ Дата ____________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № ______________________
Количество листов _______________

М.П. М.П.

   --------------------------------

<*> Копии документов, которые лицензиат вправе представить по
собственной инициативе.".


------------------------------------------------------------------