МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 31 июля 2013 г. № 755

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ОБЛАСТИ ОТ 24.04.2013 № 435 "О КОМИССИИ МИНИСТЕРСТВА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКО ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОМС"

С целью совершенствования организации работы по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Саратовской области, нуждающихся в проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), приказываю:
1. Внести в приказ министерства здравоохранения области от 24.04.2013 № 435 "О Комиссии министерства здравоохранения Саратовской области по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС" следующие изменения:
пункт 1 дополнить подпунктом 1.3 следующего содержания:
"1.3. Утвердить форму заявления на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС (приложение 6).";
подпункты 1.3 - 1.5 считать подпунктами 1.4 - 1.6 соответственно;
в приложении 1:
состав Комиссии министерства здравоохранения Саратовской области по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС дополнить строкой следующего содержания:


"Заместитель Т.Ю. заместитель директора по защите прав
председателя Гроздова застрахованных граждан Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Саратовской области (по согласованию)";


дополнить приложением 6 согласно приложению.
2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра - начальника управления по охране материнства и детства Е.И. Ермолаеву.

Первый заместитель министра
Ж.А.НИКУЛИНА





Приложение
к приказу
министерства здравоохранения Саратовской области
от 31 июля 2013 г. № 755

Председателю Комиссии министерства
здравоохранения Саратовской области по
отбору пациентов для проведения процедуры
ЭКО за счет средств ОМС Е.И. Ермолаевой
от ______________________________________
ФИО
проживающей по адресу: __________________
_________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ ЭКО ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОМС

Прошу направить меня для проведения лечения бесплодия методом
экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) за счет средств ОМС на базе
отделения бесплодного брака ГУЗ "Саратовский областной центр планирования
семьи и репродукции" (ГУЗ "СОЦПСиР").
Я ознакомлена с перечнем клиник, проводящих лечение бесплодия методом
ЭКО за счет средств ОМС.
Я информирована о базовом (бесплатном) объеме медицинской помощи в
рамках проведения лечения бесплодия методом ЭКО за счет средств ОМС.
Мне разъяснено мое право на получение лечения методом ЭКО+ИКСИ за счет
средств бюджета по программам ВМП в учреждениях Саратовской области и
других регионов.
При необходимости проведения дополнительных методик ВРТ, не входящих в
программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, проведение которых необходимо для повышения
эффективности базовой программы ЭКО:
1. Инъекция сперматозоида в яйцеклетку (ИКСИ);
2. Криоконсервация и хранение эмбрионов, ооцитов, спермы, разморозка и
перенос размороженных эмбрионов;
3. Использование донорской спермы
я согласна произвести оплату перечисленных процедур в соответствии с
действующим прейскурантом ГУЗ "СОЦПСиР" на момент проведения процедуры из
личных средств.
Я имела возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные
мне вопросы в этой области. На все заданные вопросы я получила
удовлетворившие меня ответы. Мое решение является свободным и представляет
собой информированное добровольное согласие на проведение данной процедуры.

Подпись пациента __________________
Подпись врача _____________________
Дата ______________________________


------------------------------------------------------------------